ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
- Я, ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)настоящим подтверждаю, что даю согласие на проведение консультации - информационной услуги медицинского характера.
- Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения данной консультации.
- Я добровольно, даю свое согласие на проведение мне консультации в виде информирования в области медицины в рамках моего запроса, в том числе с предоставлением данных о состоянии моего здоровья, составляющих врачебную тайну.
- Я понимаю необходимость проведения очной медицинской консультации лечащим врачом, проинформирован о рисках и пользе информационно-разъяснительных услуг медицинского характера и рисках/последствиях принимаемых мной самостоятельных решений, касаемых состояния моего здоровья.
- Я осознаю, что, полученные в результате информационных услуг данные и сведения, будут иметь исключительно рекомендательный характер, и что дальнейшее ведение случая моей болезни будет осуществляться по решениям моего лечащего врача.
- Я удостоверяю, что текст информированного согласия на информационные услуги медицинского характера мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
«____»____________20___г. /_________________________/ (подпись)
/_________________________/ (расшифровка подписи)
Исполнитель:
Самозанятый Кунакова Алена Евгеньевна
ИНН 230814685083 /_________________________/ (подпись)
